变“悬崖效应”为“缓坡效应”？

——2020年后医疗保障扶贫政策的调整探讨

作者：林万龙 刘竹君

作者单位：中国农业大学经济管理学院

原文刊发：《中国农村经济》2021年第4期

一、引言

健康扶贫工程是我国脱贫攻坚期的重要扶贫举措，医疗保障扶贫是健康扶贫政策体系的核心。2018年，国家医疗保障局、财政部、国务院扶贫开发领导小组办公室发布《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年)》，从保费补贴和医疗费用报销等方面为农村贫困人口看病就医给予倾斜与支持。在相关政策的作用下，贫困人口住院费用自付比例大幅度下降，部分地区甚至达到自付比例低于5%或者“零自付”的补贴标准（谢毛毛等，2018；向国春等，2017）。与此同时，非贫困人口的自付比例则在 40% 左右，与贫困人口的福利差距非常明显（黄国武，2018）。贫困人口与非贫困人口因医疗保障政策帮扶标准不同而形成巨大福利落差的现象，被称为医疗保障政策的“悬崖效应”（王瑜，2018）。

有研究者指出，医疗保障福利的“悬崖效应”会对健康扶贫工作产生显著的不利影响。例如，“悬崖效应”反映出现有医疗保障政策对贫困边缘群体的帮扶不足，此类群体因病致贫风险较高，或成为健康扶贫的新短板（李静，2019；向国春等，2017）；医疗保障政策帮扶标准过高可能会削弱贫困人口及贫困边缘群体脱贫的内生动力（李静，2019；翟绍果、严锦航，2018；黄国武，2018），也可能导致部分贫困人口小病大看，浪费医疗资源，加剧医疗保障基金支出的不平衡（翟绍果、严锦航，2018），并使非贫困人口产生心理落差和不公平感（汪三贵、刘明月，2019）。

2020年消除绝对贫困后，中国将在乡村振兴战略框架下逐步构建缓解相对贫困的长效机制，缓解目前贫困人口和非贫困人口医疗保障福利的“悬崖效应”，对巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接具有重要意义。然而，现有研究大多从政策设计角度对医疗保障福利“悬崖效应”的成因和不利影响展开讨论，缺少对其微观层面的量化分析，难以揭示“悬崖效应”的程度与成因；同样，由于缺少数据支撑，在应对措施方面，已有研究大多只提出了可能的改革思路，而对其可行性缺乏足够的论证。鉴于此，本文拟以课题组在江西省和河南省6个脱贫县的实地调研数据为基础，量化测算两类群体医疗保障福利的“悬崖效应”，揭示“悬崖效应”的内部结构，并在此基础上进一步探讨乡村振兴战略下调整医疗保障扶贫政策的可行方案，为相关政策的制定提供参考。

二、医疗保障扶贫政策的“悬崖效应”

（一）数据来源为了解贫困县医疗保障扶贫政策的实施情况，课题组于2019年先后对江西省安远县、瑞金市、石城县和河南省柘城县、西华县、淮阳县的医疗保障局、卫生健康委员会、扶贫办公室、财政局等部门展开实地调研，通过座谈、问卷等形式获得大量一手数据。本文的数据优势主要体现在：收集了贫困人口多重医疗保障机制的报销数据，用以支持对贫困人口和非贫困人口医疗保障福利差距的比较分析；获取了与各类医疗保障制度对应的财政数据，用以估算医疗保障制度改革背景下地方政府的财政负担。

（二）贫困人口和非贫困人口医疗保障福利的差距贫困人口与非贫困人口巨大的医疗保障福利差距是这两类群体医疗保障制度结构差异和贫困人口医疗报销倾斜支付政策的综合结果。本文基于江西省和河南省6县2018年的医疗保障报销数据测算了上述差距，结果显示：1.贫困人口城乡居民基本医疗保险的年人均报销额为非贫困人口的2倍左右。测算结果显示，贫困人口与非贫困人口基本医疗保险年次均报销额的差距并不明显。调查的6个县中，有5个县这两类群体次年均报销额的差距在15%以内，其中4个县两类群体的年次均报销额差距在10%以内。但是，贫困人口基本医疗保险的年人均报销次数显著多于非贫困人口。

2018年6个县非贫困人口的人均报销次数为0.12~0.3次，贫困人口为0.2~0.7次。由于报销次数多，贫困人口年人均报销额显著高于非贫困人口。平均而言，调研的6个县中，贫困人口年人均报销额是非贫困人口的2.14倍。2.与非贫困人口相比，贫困人口额外享有相当于基本医疗保障报销水平20%左右的非基本医疗保障。2018年，河南省3县贫困人口商业大病补充医疗保险的人均报销额平均在120元左右，江西省3县平均在200元左右。各县在医疗救助、兜底保障方面补偿额存在明显差异，西华县、瑞金市和石城县人均补偿额在100元以下，剩余3县人均补偿额在100~400元之间。

平均而言，贫困人口享受的非基本医疗保障政策的保障力度相当于其基本医疗保险保障力度的20%，而非贫困人口则基本无法享受这些政策。3.总体而言，贫困人口所享受的财政医疗资源为非贫困人口的2~3倍。测算显示，2018年，河南省3县贫困人口人均享受的财政医疗资源比非贫困人口高500~800元，平均是非贫困人口的2倍；江西省两类群体的人均医疗报销额的绝对差距为700~1400元，3县人均医疗报销额的相对差距平均超过了3倍。从年人均报销总额差距的构成来看，基本医疗保险的报销额差距对贫困人口和非贫困人口整体医疗报销差距的影响最大。例如，平均而言，河南省3县贫困人口与非贫困人口年人均基本医疗保险报销额差额占两类群体年人均整体医疗保障报销额差距的53.66%，江西省这一比例为72.32%。

三、过渡期消除“悬崖效应”的

可行途径探讨

从逻辑上来说，消除医疗保障扶贫政策“悬崖效应”的途径无非有两个，一是直接将原来贫困人口所享有的医疗保障政策推广至全部农村或城乡人口，即将医疗保障扶贫政策“普惠化”，二是在适当考虑不同群体负担能力的前提下，缩小群体间医疗保障的福利差距，即变医疗保障扶贫政策的“悬崖效应”为“缓坡效应”。下面本文仍以两省6县调研数据为基础，从财政负担视角对上述两条调整路径的可行性进行探讨。（一）医疗保障扶贫政策普惠化本文重点处理了医疗保障扶贫政策普惠化会带来的财政负担的上下限。其中，上限假定将现有医疗保障扶贫政策推广至包括城镇人口在内的全县所有城乡居民医疗保险参保人口，下限则仅限于将政策推广至农村非贫困参保人口。结合中国的实践来看，上限的测算假设相对更为合理，也是本文重点关注的情形。本文估算了上限假定和下限假定情形下，推行七种政策组合：①仅基本医疗保障政策、②仅商业大病补充医疗保险政策、③仅救助兜底政策、④基本医疗保障+商业大病补充医疗保险、⑤基本医疗保障+救助兜底、⑥商业大病补充医疗保险+救助兜底、⑦全面推广三项政策所带来的县级政府财政负担，结果见表4。

基于估算结果可以看出：1.将贫困人口医疗保障政策完全“复制”推广到包含农村非贫困人口在内的县域内全体居民，会给地方财政带来极大的压力。按照目前的模式，江西省无差异地将所有贫困人口医疗保障政策推广到县域内全体居民，县级医疗保障财政负担将增加4.19倍，增量财政支出占县级财政总支出的比重将达5.54%；河南省县级医疗保障财政负担将增加3.02倍，增量财政支出占县级财政总支出的比重为3.93%。2.推广基本医疗保险保费自缴部分全额补贴政策，也会给县级财政带来较大负担。江西省实施对贫困人口保费全额补贴政策，仅推广这一项政策，3县县级医疗保障财政支出将平均增加1.52倍，增量财政支出占县级财政总支出的比重将达1.93%。但若采取河南省的定额补贴政策，推广政策带来的新增财政负担将要小得多。3.即便按下限负担测算，基本结论也与前述两条结论类似。考虑推广保费补贴政策还将刺激部分未参保人群进入现有医疗保障体系，县级财政负担会更大。

（二）改“悬崖效应”为“缓坡效应”上述分析表明，将现有贫困人口医疗保障政策普惠化明显不具有可行性。结合调研实践和现行政策实施情况，本文提出从政策设计角度出发，采用优化保费补贴政策、均衡报销政策和调整医疗救助政策三项举措层层优化医疗保障扶贫政策。1.细化保费补贴政策，由对贫困人口的无差异补贴转为分保障对象的阶梯式定额补贴。细化保费补贴政策的前提是明确补贴对象的划分。结合对各贫困县的调研实践，本文认为今后至少可将保费补贴对象由当前的贫困人口、非贫困人口转为兜底保障人群、城乡低收入人群和一般人群三类。其中兜底保障人群指完全失去劳动能力、无供养支持的老人、儿童、残疾人等，这部分人群将和脱贫攻坚后期的未脱贫人口以及部分民政救助对象高度重合，占比较少，可以延续或提高现行医疗保障个人缴费补贴政策；第二类人群为相对贫困人群（即城乡低收入群体），主要包含大部分已脱贫人口、现有扶贫工作之外的贫困边缘人口和大部分民政救助对象，应对这类人群医保缴费给予一定的补贴；第三类人群为一般人群，这部分人群有较强能力负担医疗保障所带来的支出，不必对其个人缴费提供补贴。

本文以瑞金市和石城县为例对细化保费补贴政策进行模拟测算，结果显示，采用分保障对象的阶梯式定额保费补贴政策，能在不增加地方政府财政负担的情况下，显著扩大保费补贴政策的覆盖面。例如，2018年石城县享受全额保费补贴的贫困人口占总参保人数的25.5%。假定其中1/4（约为总参保人口的6.34%）进入兜底保障，且低收入群体补贴标准为个人缴费部分的25%，则在现有财政补贴金额下，保费补贴政策的覆盖面可提升至83%。2.构建统一的医疗保障制度框架。2020年后应逐步解决目前农村地区和城镇地区、贫困人口和非贫困人口医疗保障机制分割的问题，实现各类群体医疗保障制度顶层设计的基本统一，并重新明确新框架下各层次保障机制的定位：第一道保障线仍为城乡居民基本医疗保险。作为基础医疗保障线，本级保障线不应针对各类保障对象进行差异化的政策设置，完全体现普惠性。

第二道保障线为大病保险，现行政策下，该保障线对贫困人口大病报销提供了充分保障，但对非贫困人口的保障程度明显不够。未来应适当增加一般群体大病保险报销的可及性（如采取降低起付线等措施）、提高其大病医疗的保障水平，对困难群体和脆弱群体（城乡低收入人群）继续实施倾斜政策，以平衡大病报销向贫困人口“一边倒”的现状。第三道保障线为医疗救助。该道保障线可为不同群体提供差异化的兜底保障措施，将分群体、依情况对前两道保障线进行补充。

实际上，取消的商业大病补充医疗保险的作用将由医疗救助补充。3.适当调整医疗保障基金的账户结构，提高资金使用效率。课题组调研发现，各贫困县普遍存在个人账户医疗保障基金和医疗救助资金利用率不高的问题，可对医疗保障基金账户结构进行调整。具体来说：其一，取消医疗保障基金个人账户，将资金调剂进入门诊统筹账户和大病统筹账户。城乡居民最大的医疗负担在于大病，不宜将取消个人账户后的资金全部调剂进入门诊统筹，可将部分资金放入大病统筹账户，以缓解调整大病保险报销政策后新增的大病报销资金压力。其二，取消地方财政补贴的商业大病补充医疗保险，将资金用于充实医疗救助，以便更好地发挥第三道医疗保障线的作用。

五、结论与讨论

脱贫攻坚期实施的医疗保障扶贫政策显著提升了贫困人口的医疗保障水平，在助推贫困人口脱贫过程中发挥了巨大的作用，但也带来了贫困人口与非贫困人口医疗保障福利差距过大的问题，引发了“悬崖效应”。本文测算结果显示，贫困人口人均享受的医疗保障福利为非贫困人口的2~3倍。

随着消除绝对贫困这一阶段性目标的实现，中国将全面推进乡村振兴战略，必须将巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。在此背景下，继续推行贫困人口与非贫困人口分割的医疗保障政策、维持这两类群体医疗保障福利的“悬崖效应”显然缺乏可行性。新时期医疗保障制度的设计完善，应当围绕增强医疗保障制度的公平性，均衡提升各类人群的医疗保障福利这一目标进行。

本文基于贫困县医疗保障数据的模拟测算显示，简单推广贫困人口医疗保障政策到非贫困人口，将医疗保障扶贫政策“普惠化”，不仅缺乏效率，在财政上也完全不可行。相反，若在细分受益人群的基础上，调整保费补贴政策、医疗保障制度框架和医保基金的结构，变“悬崖效应”为“缓坡效应”，可以在不增加财政负担的同时，有效平衡、整体提升各类人群的医疗保障福利，增强制度的可持续性。

编辑：刘蕊