相较当年签订民营托管合同时的喧嚣，浦南医院回归公立医院的路程，显得安静了许多。

　　2008年的最后一天，12月31日，浦南医院正式结束为期5年的“国有民营，委托管理”，重新纳入公立二级医院管理行列。

 

　　事情起始于本世纪初，由于周边仁济医院等三级甲等医院和民营医院的纷纷建立，浦南医院的业务量逐步开始下滑，部分专科发展明显受限，医院发展前景暗淡。

　　最终，历经3年协商，著名的神经外科教授、原华山医院的院长陈公白在上海注册成立的蓝十字医院管理投资有限公司（下称“蓝十字”），最终拿下了浦南医院的管理权。于是从2004年1月2日这一天开始，上海公立医院改革的另外一种模式开启：国有民营，委托管理。而此前上海已经分别有了利群模式（股份制）和曲阳模式（整体转制）。

　　浦南医院的回归,也意味着上海公立医院改革的全面止步。三种模式中，利群医院早已经被回购，曲阳医院也被托管给复旦医院管理公司，成为“民有国营”。

　　民营管理国有

　　根据《浦南医院委托管理合同》和《浦南医院委托管理章程》，新区社发局（4人）和蓝十字（3人）共同组建医院的监督管理委员会，按照监委会议事规则，定期召开监委会会议，对医院各项重大问题进行讨论、决策，对财务管理等重大事宜进行监管。

　　同时，浦东新区政府在浦南医院附近的震旦中学划地16.6亩，作为社会事业用地供蓝十字无偿使用。而蓝十字将负责在此建立一个脑科医院，民有民营。在保证浦南医院国有资产每年3%的增值之后，蓝十字可以与新区社会发展局五五分账，分享其余的增值部分。

　　委托管理后，浦南医院的核心业务（医教研市场）和非核心业务（后勤管理、护工、IT、设备采购等）得以分开。蓝十字把非核心业务完全外包，甚至连医生的工作服都是租赁的，医院则可以集中精力于核心业务的开展。“过去院长什么事情都要管，管不过来，现在我每周还有门诊、手术、查房，自己的业务并没有丢。”　浦南医院院长刘卫东表示。

　　借助于管办分离，浦南医院的运行效率得以快速提升。对于改革的功效，刘卫东喜欢用一个数据来表示：与同级医院相比，5年来国家减少了2亿元投入，浦南医院的运行效率却有了极大的提升，有了近1亿元存款。

　　根据浦南医院的年报，2005年医院业务支出与收入之比为95.23：100，2006年是99.28：100。“2007年的账面显示支出大于收入，是因为我把医保坏账也做了进去。去除医保坏账，实际上我有225万元的盈余。”刘卫东说。#p#分页标题#e#

　　数据显示，2006年全国有820家医院亏损额大于1000万元，其中46家医院亏损在5000万到1亿元之间，另有16家医院亏损额大于1亿元，公立医院平均负债率27.6%。

　　而国有民营的另外一个好处，刘卫东在一篇文章中指出，就是一改过去“上面拨多少款底下办多少事”的无奈。为开展眼科业务，医院曾向上级主管部门申请400万元，配备目前世界上最先进的准分子激光治疗仪和有关设备，但始终未得到回音。托管后由蓝十字和另一家民企共同出资，2个月里设备就到位，并很快投入了使用。对医院而言，更新的技术、更先进的设备就意味着医疗水平的提升和进入一个更加高端的市场。

　　去年下半年，浦东新区社会发展局聘请了复旦大学的一些专家对浦南医院改革效果进行了评估，结果是基本肯定的。

　　刘卫东强调，改革中最难的是干部人事制度。作为公立医院的员工，编制是很多人不愿意放手的身份，它同时意味着养老、保险等各项利益。

　　最终，蓝十字确定在浦南医院采取“老人老办法，新人新办法”：医院原有的事业编制人员仍然维持原事业编制不变，新聘用人员按照劳动法和劳动合同条例处理。医院改革的第一年实施的双聘中，全院在职事业单位编制的职工711人，签订聘用合同669人、缓签35人、落聘7人。到2007年医院的职工总数为975人，其中事业编制585人，非事业编制390人。

“产权”关节

　　事实上，无论从浦东新区，还是从蓝十字来讲，最初都是考虑一步到位的改革，也就是直接由民营收购，使浦南医院彻底转制为民营医院，但最终由于众多的反对而搁浅。直到2003年，“先改革后改制”的思路逐渐清晰并最终确定下来。

 

　　所谓“先改革后改制”，就是首先将浦南医院托管给蓝十字，但保持“4个不变”——职工的身份不变、服务对象不变、政府补贴不变、医院名称不变，而后在条件成熟时，再实现彻底转制。托管合同的期限，是5年。

　　据蓝十字的一位负责人表示，在去年年中的时候，曾经和浦东新区社会发展局就合同期满后浦南医院的管理运作进行了商谈。年底确定的结果是，浦南医院回归二级公立医院。

　　“大环境是要政府主导医改，所以现在新区政府会对脑科医院进行回购，对浦南医院老的门急诊大楼进行投资，加速浦南医院的建设改造。”浦南医院一位负责人表示。
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　　除了浦南医院，整个新区政府将在未来3年中再投资40亿元，引进和新造两所三甲医院、一所二甲医院，再扩建东方医院、公利医院和浦东新区人民医院，编织起布局科学合理、层次清晰、方便优质的以一、二、三级医院为主体的医疗网络。

　　该人士同时指出，“当前经济形势下，民营机构资金也比较短缺”，2008年7月，新区社发局收到蓝十字公司的来函，商请“因资金短缺，无法继续完成已建至三层的脑科大楼建设，请新区政府部门出资收购”。

　　不过，在采访中，蓝十字表示，资金并不是问题。当记者询问，如果没有产权转移，蓝十字是否愿意继续接管浦南医院？蓝十字的CEO徐向军表示，从他的角度来讲，他更希望的是产权清晰。他坦言，由于产权不清晰所导致的人权、财权等受到掣肘，阻碍了蓝十字医疗产业链条的快速整合和发展。

　　在蓝十字的规划中，他们要逐步布局一条从体检到预防到治病再到康复、养老的产业链条，同时还有负责医院耗材采购和维修的医疗公司、印务所、建设项目公司、护理公司、信息公司等。

　　这个产业链条，是蓝十字的利润来源。徐向军表示，管理医院只是盈利的一部分，但是医院更是一个载体，有药品、器械、印刷、体检等各种业务，从中可以派生出不少赢利点。

　　刘卫东也表示，医院管理公司要赚钱，就要从规模和相关产业上赚钱。“我坚决反对从医院中拿利润，管理医院上最多给他拿一些成本费，如劳务支出，除此以外绝对不能从医院拿钱。”　

　　现任蓝十字董事局主席陈公白表示，蓝十字到现在为止并没有盈利，本应从浦南医院拿到超过3%增加值的一半作为管理费，但实际上这几年只拿了1/4，另外的1/4投入了体检中心。“这部分是为了适应大众对健康的需求，部分是为了浦南医院人员分流的需要。”　

　　在这个产业链条中，浦南医院和脑科医院都是很重要的一环，虽然不是利润的主要来源，但是缺失后，蓝十字也必须迅速找到新的替代者补充进去。

　　“蓝十字未来的定位，不是去管国有民营的医院，而是去管中外合资医院，纯粹的民营医院。”陈公白说。

　　谈及目前正在全国各地开展的合作谈判，徐向军明确表示，其中不乏公立医院，但希望做产权清晰的医院业务，言下之意，就是要民营化的公立医院。

　　“公立医院改革，实行国有民营的方式，按规定是可以做的，只要政策配套、财力支持、政府购买服务。现在的问题是相关的并没有配套。新医改方案虽然对管办分离、政府购买服务都有明确说法，但是没有明确的细则，怎么做不明确。”上述人士表示。#p#分页标题#e#

　　陈公白说，合同终止并不等于试验终止，希望今天的尝试可以给将来的试验提供经验教训。

　　2008年最后一天，浦南医院正式结束5年的委托管理，重新纳入新区公立二级医院管理序列。浦东新区社会发展局在发给上海蓝十字医院管理投资有限公司的终止函中表示，十七大报告和国家新医改方案明确医疗卫生发展应坚持政府主导，确保公共医疗卫生的公益性，因此不再委托民营公司管理该医院。

　　不过，复旦大学经济学院公共经济学系主任蔡江南表示，事实上新医改方案关于公立医院改革的内容是相当宽松的，很有弹性的，作为综合配套改革试点的浦东新区，实际上应该可以大胆地进行尝试。

有资质的委托管理

　　在这种改革的尝试中，其实迫切需要解决的，是公立医院的法人虚化问题。长期以来，我国的公立医院直接分属于不同的政府部门，具有事业单位的属性，医院不具有法人产权。因此公立医院法人治理结构目前多是不规范的，所有权、决策权、经营权、监督权模糊不清。

 

　　浦南医院院长刘卫东说，中国医院的问题实际上是国有医院法人虚化，而要解决这个问题也很简单，就是实行有资质的委托管理。“很多人以为医院的问题是资产的问题，所以要卖医院。但我国的公立医院改革，目的首先是学科建设，提升服务水平，规范行政管理，这绝不是资产的问题。”

　　借助委托管理，刘卫东表示，公立医院可以实现所有权和经营权分开，管办分离，使公立医院享有独立的法人地位和经营自主权，充分享有人权、财权、物权和决策权。政府机构也可借此转变职能，由“办”医院转为“管”医院。

　　这一点，在新医改方案中也被认可。方案称，要从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实践形式。进一步转变政府职能。卫生行政部门主要承担卫生发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等行业管理职能。同时提出，要落实公立医院独立法人地位。

　　但是，对于如何推动公立医院的管办分开，新医改方案中并未特别明确。

　　国有民营，作为公立医院管办分离的管理方式改革来讲，虽然最初只是各方意见折中的产物，或许也可能是“歪打正着”，使之成为公立医院改革的一个很重要的路径。

　　蔡江南表示，由于一下子进行产权改革，涉及到的影响很大，需要更为全面的配套措施，所以借助国有民营实现管办分离，不失为一个好办法。#p#分页标题#e#

　　对于管办分离，自2005年以来，各地已经有了多种不同的试验模式。如“无锡模式”和“海淀模式”，是在卫生局外单独成立一个医院管理部门，上海的“申康模式”则是成立了一个类似“医疗国资委”的申康医院管理中心，“潍坊模式”是卫生局内部成立专门管理医院的处室。

　　蔡江南去年接受了上海申康医院发展中心委托的一个课题，主持了一份关于《外国(地区)公立医院管理体制的经验和教训》的研究报告。研究发现，世界范围内政府管理公立医院的模式可以分为两大类，一类是政府直接管理公立医院，即政府采取行政化手段来管理公立医院，又可称为“管办合一”的模式；另一类是政府间接管理公立医院，即政府采取企业化手段来管理公立医院，又可称为“管办分开”的模式。

　　不过，中国绝大多数地方的公立医院管理模式，基本上还属于“管办合一”类型。蔡江南说，这种模式还有些“畸形”，因为政府预算给的钱很少，但是管的事情太多。据了解，目前公立医院的政府投入，基本上只占医院总收入的5%~8%。

　　即便是“申康模式”，蔡江南表示，也只是建立了更多的政府管理层次，医院本身并没有真正获得经营管理的自主权。刘卫东也表示，申康模式的问题不在于申康是国有的，而在于和卫生主管部门还是在一个体系里，关系太近，没有真正成为第三方。

　　因此，蔡江南提出，公立医院的管理权直接交给企业化的医院(或集团)来管理，更能够提高医院的经营效率，这个管理方则可以是不同的所有制。“国有民营的方式也许并不是最有效的，但也许能够比较好的协调效率与公益性之间的平衡。”

产权改革制度化

　　而在采访中，可以明显感受到民营一方对医院产权的迫切性。其中一个很重要的原因，就是担心政府在里面的话语权无限大，使得自己在医院的人权、财权等方面落空。“就算是政府在里面只有1%的股份，它的话语权也可能是100%的。”一位在中国寻找医疗投资机会的人士说。

 

　　对完全产权的需求，使得民营管理方在接洽公立医院项目时，就和政府意见产生分歧，尤其是目前强调政府主导的前提下。但是，目前公立医院在中国的医疗市场上占有绝对的比重。据了解，公立医院的数量占中国医院总数的70%，床位数占总数的90%。而民营机构要涉足中国的医疗市场，公立医院显然是无法绕过的。

　　蔡江南说，这就需要有更为完善的制度建设，来限制和保证国有与民营双方的利益和责任，避免国有一方权利的无限放大，以及保证民营一方的责任落实。如果有制度的保证，民营方的担心可以减小，也不一定非要将医院转为私有。#p#分页标题#e#

　　目前上海公立医院中涉及产权的改革基本出现在二级医院。蔡江南表示，在公立医院改革中，需要区分二级和三级医院，特别是那些以科研教学为主的三级医院，承担的社会公益性更大，将来也是需要保留相当数量的公立医院的地位。不过，由于目前二级医院的生存比较困难，因此改革可以从二级医院入手，逐步积累经验。

　　当然，一旦把公立医院完全交给民营来做，徐向军也表示，效率虽然会很高，但是公益性很难保障。如果对公益性加以监管，就可能会影响效率。“或者政府可以通过补贴的方式要求医院体现公益性，以更好地实现政府投资公立医院的效率。”

　　蔡江南给出了几条保证国有民营医院的公益性建议，比如采用价格政策，使医院服务的价格受到一定的限制；税收政策，要求医院免税需要提供一定的公益服务；服务项目的政策，要求医院必须提供某些社会性的服务项目，例如公共卫生、急诊服务等；特殊的收费政策，例如对于提供公益性的免费医疗费用进行医院统筹。