【MBAChina网讯】公共管理关联于公共服务的有效供给。公共管理的传统范式深受市场与政府(国家)二分法的主流经济学影响，认为市场或私人部门可以有效地供给私人物品和服务，而政府或公共部门可以有效地供给公共物品和服务。历史上，市场与政府的二分法具有深远的意识形态背景，这就是资本主义与社会主义之争、“右派”与“左派”之争以及私有化与国有化之争。20世纪90年代初，随着冷战的结束、市场经济的胜出和福利国家的式微，人们开始反思“二分法”对思想和行动的禁锢。实际上，私人物品和服务可以由公共部门供给，如在计划经济体制中，绝大多数的私人物品和服务都是由公共部门提供和生产的。相应地，公共物品和服务也可以由私人部门供给，如在资本主义国家里，许多国防产品是由私人部门生产的，但由政府(纳税人)买单。突破“二分法”的关键是基于组织效率的评价，即怎样的组织安排更有助于公共服务的有效供给。

事实上，“二分法”的影响根深蒂固。今天标准的经济学教科书依然遵循市场与政府的二分法体系。针对发展中国家的政策选择，世界银行倡导的“华盛顿共识”把政府看成是问题，而把市场看成是答案，这是典型的市场原教旨主义的意识形态。市场原教旨主义的意识形态也影响到了公共管理，导致了“新公共管理运动”在20世纪90年代的兴起。新公共管理运动也就是政府再造运动，假定政府官僚体制的低效率，提出用私人部门的企业家精神来改造公共部门；公民成为消费者，政府官员成为首席执行官，代议民主成为委托-代理关系。实质上，新公共管理运动以公共选择的弗吉尼亚学派为根基，该学派让我们知道政府存在失灵，这表现为寻租、“三公”经费的增长、征税带来的无谓损失以及官僚预算最大化。一定意义上讲，新公共管理运动没有离开“二分法”的思维定势——政府失灵就以市场化或私有化的逻辑来再造。

与新公共管理运动同时发生的是市民社会组织的涌现。从谱系学来看，市民社会可以追溯到古希腊的城邦。那时，社会与国家是同一的，没有分离。经过中世纪，一直到18世纪，是黑格尔把国家从市民社会中分离出来。受黑格尔影响，马克思认为国家凌驾于市民社会之上，是社会冲突的解决者，而市民社会等同于市场社会或市场经济。然而，新马克思主义者哈贝马斯认为作为公共领域的市民社会不同于市场经济，主张国家、社会和经济三分法。一般来讲，市民社会意味着国家和市场之外的一切组织。因此，本文试图阐明市民社会组织对公共管理新范式的影响意义，首先指出国家、市场和市民社会三元新混合经济构成了公共管理的制度环境，然后基于公共选择的布卢明顿学派，提出了公共服务的分类供给模式，其中，市民社会组织对应于混合物品和服务的有效供给；最后针对我国教育、卫生和文化行业的实证分析表明，转型中国呈现出公共服务的分类供给模式。

一、公共管理新范式

20世纪90年代，针对“极左”和“极右”思潮的影响，安东尼·吉登斯提出了“第三条道路”的政治纲领。“极左”思潮表现为“反市场，亲国家”，而“极右”思潮表现为“亲市场，反国家”。“第三条道路”主张在市场与国家之间嵌入市民社会，形成三元新混合经济，代替市场与政府的二元混合经济。就公共管理而言，新混合经济意味着公共、私人和第三部门间的伙伴关系；公共部门对应于国家，私人部门对应于市场，第三部门对应于市民社会。这里，伙伴关系可以理解为委托-代理关系。第三部门既可以是委托方，又可以是代理方；委托方与代理方的分离与重组就形成了组织(法人行动者)的九种理想类型，它们是政府、自然垄断企业、社区、国有企业、私人企业、非营利组织、事业单位、社会企业和社团(见表1)。通过合并同类项，法人行动者可以简化为政府、企业、事业单位、社区、非营利组织和社团。就归属关系而言，企业是按市场运作的营利组织，代表私人部门；政府和事业单位是国家设立的公共服务组织，代表公共部门；非营利组织、社团和社区是市民社会组织，代表第三部门。

表1 组织理想类型

对市民社会组织进行深入研究的是莱斯特·萨拉蒙和埃莉诺·奥斯特罗姆，前者探索了非营利组织的本质，后者阐明了社区的作用。萨拉蒙和埃莉诺都认为自愿社团是市民社会组织的原型，正如托克维尔倡导的结社的科学与艺术。萨拉蒙把市民社会组织的涌现看成是全球结社革命，是对福利国家合法性危机的直接回应，有别于新自由主义的“华盛顿共识”，强调市场和国家之外的市民社会组织应该发挥主人翁的精神。他进一步指出，这些涌现的市民社会组织具有以下共同的特征：(1)组织性；(2)私人性；(3)非营利性；(4)自治性；(5)自愿性。它们活跃的领域包括教育、卫生医疗、文化、科学研究、社会服务、环境保护、发展、公民倡导、慈善事业、宗教、国际援助以及社团。非营利组织实质上是部门间伙伴关系的产物，或许与私人企业的唯一区别就是非营利性，这是基于政府的特许而存在的组织。

很显然，萨拉蒙的市民社会组织的概念不包括社区。实际上，社区的界定存在很大争议：英文只有一个名称“community”，中文却有多个名称，如“社区、社群和共同体”，用于不同情境。文森特·奥斯特罗姆把社群看成是其政治学的基本分析单位，社群自治就是民主，而联邦主义则意味着共同体的共同体，即复合共和体制。在此意义上，社群归属于国家的范畴。不同于文森特，埃莉诺·奥斯特罗姆在研究公共池塘资源治理中阐明，嵌套的自治社群(具有联邦主义的结构特征)是解决“公地悲剧”问题的有效途径。这里的自治社群指的是用户群体或利害相关者构成的群体，归属于市民社会的范畴。在奥斯特罗姆夫妇的概念中，社群包含了社团和社区。事实上，是斐迪南·滕尼斯最早对共同体和社会做出了区分。共同体是一种持久的和真正的共同生活，包括血缘共同体、地缘共同体和宗教共同体，而社会是一种目的联合体，一种机械的聚合和人工制品，也就是交换的、契约的和商业的社会。很大程度上，滕尼斯的共同体可以理解为社区，而社会近似于黑格尔的市场社会，包含社团和企业。

市民社会组织对公共管理改革的影响何在？作为公共选择布卢明顿学派的代表人物，奥斯特罗姆夫妇把社群带到公共管理改革的议事日程上来。他们认为公共服务可以是不同类型的物品和服务，而公共选择的目的就在于探索不同类型公共服务的有效供给模式。在《美国经济评论》上发表的诺贝尔奖论文中，埃莉诺批判了市场与国家的二分法，指出公共服务存在四种理想类型，它们是：(1)私人物品和服务，既具有消费上的竞争性又具有使用上的排他性；(2)公共物品和服务，既不具有竞争性又不具有排他性；(3)共享物品和服务(公共池塘资源)，具有竞争性但不具有排他性；(4)可收费(俱乐部)物品和服务，具有排他性但不具有竞争性。奥斯特罗姆夫妇几乎一生都在研究社群如何关联于公共服务的有效供给，公共选择不只在市场与国家之间二选一，社群自治也是公共选择。

如果“二分法”的逻辑仍然成立——市场(企业)对应于私人物品和服务的有效供给，政府对应于公共物品和服务的有效供给，那么市民社会组织就在新增加的两种类型的公共服务供给中扮演重要角色：非营利组织和社团对应于俱乐部物品和服务的有效供给，社区对应于共享物品和服务的有效供给(见图1)。上述的不同类型的公共服务与不同类别的供给组织相对应的模式称为公共服务的分类供给模式。借用新制度经济学的术语，分类供给模式体现出交易成本的节约，即劳动分工带来的自组织效率。具体来讲，通过会员费和用户费，社团和非营利组织可以建立消费上的竞争性，达到对俱乐部物品和服务的有效供给。此外，通过对公共池塘资源创建排他性的产权，如集体所有权与个人经营权的结合，改变了公共池塘资源的非排他属性，自治社区可以从集体理性的高度，建立内部的资源和收益分配机制以及奖惩制度，来控制个体成员的竞争性消费，从而实现公共池塘资源的可持续发展。

图1 分类供给模式

实际上，公共选择的布卢明顿学派奠定了公共管理新范式的智识基础。布卢明顿学派把“供给”分为“提供”与“生产”两个环节，这有助于公共服务组织间的劳动分工和竞争。如政府提供公共服务，但政府不一定生产，可以交由非营利组织或企业来生产，政府负责融资和监管。这里，生产组织间既产生分工，又产生竞争。概括地讲，提供的逻辑在于：(1)偏好的表达。公民对公共服务的需求由提供方表达出来，这时提供方就是一个集体消费单位；(2)决定融资模式。用户付费是最公平的原则，社会捐赠是可遇不可求的，而财政融资是常用手段，应该贯彻财政等价原则，即征税范围与政府支出的受益范围相一致；(3)指定生产方。依据分类供给模式，安排有效供给的生产方；(4)建立问责机制。依法加强对生产方的监督，公民参与监督有助于提高问责的合法性和合理性。

生产的逻辑在于(18)：(1)规模经济，寻求短期平均总成本最小化，小规模的公共服务的需求量，由小规模的生产单位生产，大规模的需求量，由大规模的生产单位生产；(2)范围经济，一个生产单位生产不同类型的公共服务，或与其他组织单位形成战略联盟，从而实现成本的节约；(3)联合生产，由于公共服务的需求量随时间而变化，生产效率要求不同规模的生产单位联合生产——纵向一体化或横向一体化，寻求长期平均总成本的最小化；(4)公民协作生产(co-production)，公共服务的消费者也是协作生产者。布卢明顿学派对公共管理新范式的最大影响就是把公共服务看成是一种行业(产业)组织；多样化的公共服务对应于不同层级、不同部门和不同规模的供给单位，这些供给单位形成了相互依存的政府间关系、部门间关系和组织间关系。

基于公共管理新范式，可以推论出有待检验的假设是：(1)绝大多数的公共服务既不是公共物品和服务，又不是私人物品和服务，而是介于两者之间的混合(俱乐部和共享)物品和服务，市民社会组织专长于混合物品和服务的有效供给；(2)公共服务的政府垄断供给是市场与政府二分法的产物，公共服务的多样性决定了供给主体的多样性，公共、私人和第三部门都可以是公共服务的供给主体；(3)公共服务的有效供给是通过分类供给模式来实现的，这体现了劳动分工的自组织效率；(4)公共服务可以理解为一种行业(产业)组织，分类供给、规模经济和范围经济是贯穿始终的组织原则；(5)政府间、部门间和组织间关系体现出优势互补的劳动分工策略，即分工与合作密不可分；(6)公民协作生产有助于公共管理绩效的改善；(7)行业协会和政府共同监管是确保公共服务质量的有效途径。需要指出的是，本研究只对上述的一些假设做了实证检验和讨论，其他假设的检验有待后续的研究。

二、卫生分类供给

在《谁将生存？健康、经济学和社会选择》一书中，维克多·福克斯指出，没有一个国家能够向其所有公民提供对他们有益的全部健康保险和服务。所有资源都是稀缺的，每一个社会都必然面对这样的挑战——如何尽可能公平地分配这些资源，并使它们发挥尽可能大的效用。自福利国家制度19世纪末在德国建立以来，西方发达的市场经济国家一直致力于建立和完善一种强制性的、统一的国民健康保险制度。然而，20世纪90年代以来，随着经济增长的减慢、不断飙升的成本以及医疗权利的兴起(医疗权利的基本诉求是医疗享有不应该取决于支付能力)，西方福利国家实际上陷入了一场积重难返的费用危机。解决危机的出路在于卫生医疗体制的改革，这是一项复杂而艰巨的系统工程。西方国家的改革经验告诉我们，单一的市场供给途径(如美国)与单一的政府供给途径(如北欧)，都不可能满足不同收入群体的多元化的卫生医疗服务需求。只有政府、市场和市民社会的混合供给体制才能更好地提升卫生医疗服务的公平性、效率性、回应性和包容性。

20世纪70年代末以来，中国卫生医疗体制经历了三次历史性的变革。1979年元旦，时任卫生部部长钱信忠首次提出“运用经济手段管理卫生事业”。同年，卫生部开始试点对医院“定额补助、经济核算”。1984年，卫生部提出“简政放权，多方集资”。1985年，中国首轮医改启动，首轮医改试图解决医疗资源短缺的问题，“以药养医”的策略开始流行。1997年初，决策层再次启动医改。第二轮市场化医改引出“看病难、看病贵”的问题，社会力量举办医疗机构得到政策扶持，以便扩大卫生医疗服务的供给。此后，有关医改路径选择的争议不断。一些学者认为，两轮医改失败的原因在于选择了市场化路径。然而，另一些学者则把问题归结于市场化改革不够彻底。第三轮医改始于2006年9月，经国务院批准，国家11个有关部委组成的医药卫生体制改革协调小组成立并开始运作。2009年3月17日，《关于深化医药卫生体制改革的意见》正式颁布实施，新医改方案强调卫生医疗服务的公益性，坚持政府主导，充分发挥市场机制的作用，逐步实现基本卫生医疗服务的均等化。实际上，基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动的分级诊疗模式已成为新医改的重点。

表2 我国卫生服务与供给主体的列联表(2009)(单位：个)

依据2009年我国的法人单位普查数据，我国卫生医疗机构总体为172838个。其中，医院有22595个，占总体的13.07%；卫生院及社区医疗有52091个，占总体的30.14%；门诊部有70454个，占总体的40.76%；计划生育和妇幼保健有16071个，占总体的9.30%；疾病预防控制和防治有7368个，占总体的4.26%；其他卫生活动有4259个，占总体的2.46%(见表2和表3)。由此可见，作为基层医疗机构，门诊部、卫生院和社区医疗占总体的70.9%，为超大百分比。此外，就卫生医疗供给主体而言，企业法人有15630个，占总体的9.04%；事业法人有85751个，占总体的49.61%；民办非企业法人有71457个，占总体的41.34%(见表2和表3)。由此可见，事业单位和民办非企业是卫生医疗体制中的主要组分，而不是企业，这一定程度上表明市场不是卫生医疗服务的主要供给主体。

依据公共管理新范式，卫生医疗体制可以理解为一种行业(产业)组织。门诊部、卫生院和社区医疗是基层医疗机构，负责常见病的医疗服务，而二级和三级医院负责非常见病的医疗服务，体现出规模经济的组织原则。分级诊疗模式意味着首诊在基层医疗机构，按需要再转诊到二级或三级医院。此外，二级和三级医院也可以把治疗后的病人转到基层医院进行康复。由于二级和三级医院属于综合医院，较之专科医院，体现出范围经济的组织原则。如果说医疗服务具有私人物品和服务属性的话，那么疾病预防控制和防治则具有公共物品和服务(公共卫生)的属性。处于两者之间的是计划生育和妇幼保健，具有混合物品和服务的属性。卫生服务与供给主体之间是否存在对应关系？这需要卡方统计检验。经计算，表3的卡方值是46.18，而α=0.05以及df=(3-1)(6-1)=10的卡方临界值是18.31。由于计算的卡方值大于卡方的临界值，因此拒绝零假设，接受备择假设，即卫生服务与供给主体之间存在对应关系，这意味着卫生服务领域呈现出分类供给的新格局。

表3 根据表2转换的列联表(%)(2009)

注释：表格内的数字为实际值，括号内为期望值。

如何理解对应关系的内涵呢？这需要比较列联表中的实际值与期望值之间的差异。在卫生医疗体制内，除门诊部外，其他类别的事业法人占总体百分比的实际值都大于期望值(见表3)，这表明卫生医疗服务多半都被当成是公益性较强的公共物品和服务，由政府财政融资，事业单位来生产。理论上，政府提供卫生医疗服务，不意味着公共部门生产，可以委托非营利组织和企业来生产，这就是准市场供给模式。此外，由于企业法人占总体百分比的实际值大于期望值，医院、门诊部和其他卫生活动存在明显的市场化倾向。具体来讲，门诊医疗服务可以理解为俱乐部物品和服务，非营利组织扮演重要的角色，因为民办非企业占总体百分比的实际值远大于期望值。不同于门诊部服务，卫生院和社区医疗服务可以理解为共享物品和服务，地方政府是按辖区来配置资源的，体现出公平而不是市场效率原则。市场效率是按人口聚集多少来配置资源的，人口多的地方就会有多的医疗服务，人口少的地方甚至没有医疗服务。鉴于卫生医疗服务具有公益性的共识，应该提高非营利组织举办医疗机构的积极性，如扩大免税医疗机构的范围，以及提高非营利医疗机构工作人员的工薪待遇。

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