2020年12月15日晚，普林斯顿大学出版社、《中国新闻周刊》、北大新结构经济学研究院、北大国发院共同主办首期【学观中西】栏目，北大新结构经济学研究院院长、北大国发院名誉院长林毅夫教授，和美国普林斯顿大学经济学和公共事务荣休教授、美国国家科学院院士安妮·凯斯（Anne Case），2015年诺贝尔经济学奖得主、普林斯顿大学经济学和国际事务讲席教授安格斯·迪顿（Angus Deaton）分别从中美不同的视角，深度剖析经济发展、医疗卫生体制与国民健康之间的关系，并在国务院参事、前亚洲开发银行驻中国代表处首席经济学家汤敏教授主持下进行深度对话。本文根据两位美国教授的演讲整理。

首先感谢普林斯顿大学出版社成功将“Deaths of Despair and the Future of Capitalism”(《绝望之死与资本主义的未来》)这本书在2020年出版，并组织这场讨论。这本书源于我和安格斯•迪顿自2015年起合写的一系列论文和共同研究成果。其次也感谢美国国立卫生研究院对这一研究的支持。

今天大家都在讨论新冠疫情，其实在此之前，美国没有受过大学教育的人群其生活得已经捉襟见肘。这部分人的年龄在25-64岁之间，占到美国人口的三分之二，所以他们代表着大多数美国人的现状。

书中我们记录了美国这部分人群的绝望和高死亡率，并对这一现象背后的根本性原因进行了深入讨论。

我们研究这个问题的背景是：纵观20世纪，你会发现人类在降低死亡率方面取得了长足进步。这里的死亡率指的是每10万人中的死亡人数，或面临死亡风险的人数。数据显示，在20世纪的绝大部分时间里，45到54岁的白人男性和女性的死亡率从每10万人死亡1500人下降到了本世纪末的每10万人死亡400人（1918年大流感疫情时例外）。因此，在20世纪的绝大多数时间里，人类的死亡率都在下降。我们都曾认为，死亡率会在21世纪持续下降，然而，美国的情况却出乎意料。

美国中年白人出乎意料的死亡率曲线

为了与美国做比较，我们找来一些欧洲富国和其他一些发达英语国家的死亡率数据。我们看到的是，在这些国家，45-54岁人群的死亡率仍然保持着下降态势，从1990年到2015年间以每年2%的速度在下降。

但美国的情况却不同。美国的非西班牙裔白人（上图粗红线所示），他们不是受教育程度最高的人群，也不是最富有的人群，这一人群的死亡率不仅没再下降，反而上升了。至于美国的西班牙裔人（图中粗蓝线所示），他们的死亡率下降情况和英国人的非常相似。非裔美国人，即美国黑人的死亡率高于其他任何群体，不过在这段时间内下降得也非常快。

只有美国白人的死亡率曲线与众不同，这非常值得深思。

同时，这种情况伴随着另一个严重后果：美国人的平均寿命在2014-2017年连续三年下降，经济还在发展，人们却变得更短命，这是自1918年大流感以来百年未见的现象。而这一现象的根源就是25至64岁的壮年人群高死亡率提高。这是非常令人惊讶的事实。

三个表面的杀手

随着研究的深入，我们发现导致美国死亡率掉头上升，而不是继续下降的最直接原因有三个：滥用成瘾性药物、自杀和酒精性肝病。

我们按5年一个年龄段进行分组，上图是年龄在50岁到54岁之间美国白人的死亡率数据。蓝线是拥有本科或本科以上学历的人，红线是没有接受过大学教育的人。很明显，死亡率的上升主要发生在后者身上。

从1945年出生组起，拥有学士学位的人口在美国总人口中所占的比例几乎没有变化，所以，没读过大学的人群死亡率上升，并不是因为这一人群的数量在这段时间内变多，而是他们整体上变得更弱势，不断失去生活的动力，走向绝望。

美国的死亡证明上会标注死者的受教育程度，但没有记录死者的职业和收入情况，所以我们进行研究时聚焦于教育，但结果发现，教育的确是一条非常有意义的分界线，可以用来解释美国发生的很多失调现象。

上图所展示的是50岁到54岁的人群，但其实在每个5年年龄组中，没有受过大学教育的人群其死亡率都在上升。我们本来以为，当人达到退休年龄时，这一情况就会好转，因为他们将有资格享受社会保障，包括政府养老金和免费医疗。但是数据告诉我们，这一群体的情况也在变糟。

按照出生年份每5年为一组进行统计，在20世纪后半叶出生且没有读过大学的人群死于毒品（滥用成瘾性药物）、酒精和自杀的风险更高。所以，并不是通常认为的出生于二战后的“婴儿潮”一代的死亡率更高，事实上，比他们晚出生的人群同样有更大的死亡风险。

2018年，美国有15.8万人死于毒品、酒精和自杀，而在1995年死于这三种原因的人数只有6.5万人，大约相当于增加了10万量级的死亡人数。这个数字和美国目前死于新冠病毒的人数相比虽不算多，但是新冠病毒仍有疫苗为我们带来希望，但我们却没有预防吸毒、酗酒或自杀的疫苗。而且我们也没有任何理由认为，“死于绝望”这种病有一天会自行消失。

比较一下读过大学和没读过大学的人群，可以看得更清楚。上图左边是没读过大学的人群因为毒品、酗酒和自杀导致的死亡率变化，右图是读过大学的人群。我们感到，这两个人群仿佛生活在两个不同的宇宙里。从上一个出生组到下一个出生组，拥有学士学位的人群死亡率没怎么变，但没有大学学历的人群死亡率一代比一代高。

需要强调的是，上述死亡率上升的问题是美国全国各地都出现的情况。2000年至2018年期间，美国每个州死于自杀、毒品和酒精的人数都在增加。而且，这个问题不仅仅发生在男性身上，也同样发生在女性身上。1990年代早期，男性比女性更容易自杀和吸毒过量，但是今天，没有读过大学的男性和女性的死亡数据几乎是相同的。

出乎意料的分化指标：是否上过大学

19世纪社会学奠基人之一迪尔凯姆（Durkheim）认为，自杀是由于社会融合度不够或者社会规范缺位而引起的。他还指出，在社会剧变时期，自杀人数更有可能上升。基于迪尔凯姆于19世纪所做的关于自杀的研究，我们找到了美国当前自杀率居高不下的根源：那些没有大学学历的人群，他们的生活动荡不安。

我们进一步想要探究，当前的失业率或者收入水平情况是否能帮我们更好地理解人们自杀的原因。但我们发现，失业率和收入水平与吸毒、酗酒、自杀这三种原因造成的死亡并无因果关系。在2008年金融危机发生之前，这三种原因造成的死亡就已经在上升。因此，我们认为背后的根源更长期更深远，不仅仅是眼前的问题造成的。

在高死亡率的背后，我们发现那些没有学士学位的人群其健康状态每年都在恶化，与社会隔绝的程度在增加，与朋友交往的困难在增大，工作之余自我放松的困难更大，心理健康状态也更差。他们陷入深深的绝望中。

那么，造成绝望的根源是什么？我们研究的结论是：因为没有学士学位，这一人群在美国劳动力市场上长期以来的处境不断恶化。

年龄在25岁到54岁之间没有接受过四年制大学教育的男性，他们的实际工资长期以来一直在下降，下降的起点至少可以追溯到1980年。按常理，工人的工资会随着经济周期的变化而升降，但是，上述这群人的收入趋势却是长期以来一直下降。

同时，他们在劳动力市场中被需求的程度也在降低。这里也存在着经济周期效应，人们在经济衰退时期会失去工作，等到经济好转他们又回到劳动力市场，然后经济下行他们会再次失业，等找到机会又再次回到劳动力市场。

但是，在如今的美国，当这群人再次回到劳动力市场时，他们的就业情况却不可能达到上次经济衰退前的水平，因为他们和劳动力市场的黏合度变得越来越低。这种情况早在此次新冠疫情暴发之前就已出现，疫情的暴发进一步恶化了他们在劳动力市场中的处境。

在美国，一份工作不管你干多久，工资的变化幅度都不大。不少人美国人被辞退后，再找到的工作都会比原来的更差。而且，没有大学学历的人所能找的只能是较差的工作岗位，比如从正规公司外包出来的工作，包括运输公司、保安公司，或者食品服务公司等。

这就使得这些美国人不再是大公司的正式雇员，而只是外包机构的一员。在外包机构里，雇主和雇员之间的相互承诺更少，做这些外包工作很难让人产生工作成就感，或对大公司的归属感，更奢谈通过工作获得真正美好的生活。

我们认为，失去一份好工作对人的影响并不仅仅在物质方面，更大的打击在于失去好工作所带来的意义感、归属感和社会地位。

与此同时，那些没有好工作的人往往也难以获得幸福的婚姻。所以，在美国，没有大学学历人群的结婚率在逐年下降，而拥有学士学位的人群则不是这样。这些没上过大学的男女，不结婚就生活在一起，或称为同居。他们又可能会生下孩子，但是婚姻关系很脆弱，容易分手，然后各自再找新的伴侣。结果，他们的孩子们生活在单亲家庭里。而且，其中一方又会和新的伴侣再生孩子。对这些人来说，家庭生活变得更不稳定，工作也更不稳定，美国人曾经习惯的对社区的归属感也渐成往事。

问题的真凶

对于现在的白人劳工阶级而言，劳动力受到全球化和自动化的打压。然而，这两个因素不仅仅影响美国，也影响其他富国，但那些富国并没有出现美国式的大量自杀、吸毒或酗酒，从而导致死亡人数上升。

为什么美国如此不同？我们认为有两个主要因素：

一是阿片类药物在美国的滥用。美国允许大制药企业推广药力非常强的成瘾性药物，这些药物基本上是药丸形式的海洛因，而且任何有处方权的医生都可以给任何美国人开这种很重的药。

虽然在阿片类药物流行之前，白人劳工人群就已出现了上述的“绝望”情形，但不可否认的是，阿片类药物的流行使情况变得更糟。对生活的绝望让大量的人陷入精神和心理痛苦，急需一种消除痛苦的方法，而大制药企业瞄准了这种绝望并加以利用，使情况进一步恶化。

美国的第二点不同是，美国拥有世界上最昂贵的医疗保健体系，但从许多指标来看，美国人的健康状况是同等富裕国家中最差的，美国人预期寿命的下降恰恰是由美国在医疗上的不当花费所致。

我们将1970年到2015年期间美国的数据与其他富国进行比较，发现美国的情况又与众不同。比如，1970年到2015年期间，英国在医疗上的人均花费在上升，英国的人口预期寿命也在上升。在澳大利亚、加拿大、法国，情况都是如此。瑞士拥有全球第二昂贵的医疗体系，同时他们的人均预期寿命也更长。然而，在美国，1970年到1982年间，人们在医疗上的花费比其他富国更高，但是人均预期寿命却比他们都低，尤其在1982到1990年之间，医疗花费开始急剧增长，1990年到2015年期间，美国医疗花费情况完全失控。

美国将其国内生产总值的17.8%用于医疗，其次是瑞士，约为12%。但是瑞士人的平均寿命比美国人长5年。美国和瑞士有5.4%的开支差异，也就是一年超过一万亿美元，或者每个家庭每年超过8300美元，这还只是超出部分。美国的医疗支出是美国整体军费开支的一半。这在我们看来是巨大的浪费。

医疗支出来自工资、利润和上缴给政府的税金。在美国，我们把医疗保险和雇主绑定在一起，其他富裕国家没有这样做。许多人认为，雇主提供了医疗保险对雇员来说是一份福利，但事实上，这是一个疯狂的制度。因为这份“福利”是部分或全部从雇员工资中扣除，这会导致社会底层阶级的工资下降。许多公司不愿意为雇员支付每年2.1万美元的家庭医疗保险份额，所以他们最终选择解雇低薪工人，把工作外包。

在美国，关于最低工资是否会导致就业率下降的争论由来已久。但是，很少有人讨论，雇主提供医疗保险是否会导致就业率下降？这对我们来说是一个很大的问题，因为这是雇主是否还想雇佣低薪工人的一个重要考量因素。

我们认为，以这种方式提供医疗保险资金，最终会摧毁低技能劳动力市场。并且在这种情况下，美国各州政府必须为穷人提供医疗补助（Medicaid）。2008年美国州政府支出中有20.5%用于给低收入群体提供医疗补助，2019年这一比例上升到28.9%，使得政府能够提供给学校、公立大学、基础设施等的资金越来越少。这意味着，政府对医疗补助的投入正吞噬着我们需要的其他资金。

解决之道

面对如此严峻的问题，美国该怎么办？我们想找寻资本主义的未来，而不是单纯地探究资本主义的失败。我们认为，美国的资本主义制度存在亟待修正之处，应当变得更加公平。

我们的建议是美国的医疗体系需要进行深入改革，需要修复我们自己造成的伤害。或许新冠疫情这场大危机能给美国人敲响警钟，能促使医改走向正确的方向和道路。但不可忽视的现实是，美国的医疗行业资金雄厚、势力强大，针对每位国会议员都安排有说客。企业游说和工会的衰落在美国已是普遍现象，低收入工人和受教育程度较低的工人很难在华盛顿政府中找到代表自己利益的声音。

美国有句谚语，“If you are not at the table, you are on the menu” （若非刀俎，即为鱼肉）。这是没有大学学位的美国人正面临的窘境。

编辑：颜回